Что нового в лечении ВИЧ? Обзор мнений экспертов и рекомендаций врачам
Дмитрий Филиппов, PhD
Глава Фонда menZDRAV,
Главный редактор menZDRAV.org
E-mail: Dzmitry_Filippau@menzdrav.org
ВИЧ-медицина является одним из наиболее динамично развивающихся научных направлений медицины. Каждый год в мире проводится множество исследований, новые открытия меняют ход эпидемии, появляются новые подходы, формы и схемы лечения. Однако появляются и новые вызовы с которыми сталкиваются как врачи в своей клинической практике, так и пациенты, принимающие антиретровирусную терапию (АРТ).
В этом небольшом обзоре представлены мнения врачей-экспертов, членов международной экспертной группы по лечению, которые в ходе вебинара в начале февраля обсудили последние достижения в лечении ВИЧ-инфекции и поделились своим практическим опытом ведения пациентов с ВИЧ. Основные вопросы вебинара были сфокусированы на следующем: оптимальное применение новейших АРТ-препаратов и новых стратегий лечения; индивидуализированная АРТ для беременных женщин и женщин, планирующих беременность; влияние различных показателей процесса лечения на проявления побочных эффектов при приёме АРТ, а также обсуждалась роль самых последних и исследуемых АРТ-стратегий в лечении ВИЧ-инфекции.
Своим мнением и опытом делились:
Линда-Гейл Беккер, профессор Кейптаунского медицинского университета, доктор тропической медицины, педиатр, хирург, | 
Лора Уотерз (Laura Waters), д.м.н., |
Monica Gandhi, профессор Калифорнийского медицинского университета, д.м.н., директор | 
Педро Кан, профессор Медицинского |
На какую схему лечения лучше переводить вирусологически супрессивных пациентов, принимающих монотерапию в схеме эфавиренц (EFV)/эмтрицитабин (FTC)/тенофовир дизопроксил фумарат (TDF), у которых, в качестве побочного эффекта, развивается депрессия?
Лора Уотерз: Я всегда начинаю с изучения образа жизни и привычек пациента, включая частоту приема пищи, диеты и т.д. Также я учитываю лекарственное взаимодействие назначаемых препаратов и их побочные эффекты, чтобы определить какие именно факторы являются существенными для пациента. Следует также обращать внимание на нейропсихологические побочные эффекты, которые проявляются при применении долутегравира (DTG)/рилпивирина (RPV), а также необходимость совмещения приема пищи с рилпивирин-содержащими схемами АРТ или схемой дарунавир (DRV)/кобицистат (COBI)/эмтрицитабин (FTC)/тенофовир алафенамид (TAF).
Необходимо проявлять осторожность в назначении биктегравира (BIC)/FTC/TAF пациентам старшего возраста, а также тем, у кого уровень глюкозы указывает на возможное наличие диабета или преддиабетическое состояние, характеризующееся набором веса и, возможно, другими метаболическими проявлениями. Если у пациента какие-либо из этих факторов присутствуют, я бы рекомендовала врачам переводить таких пациентов на двойную терапию в схеме доравирин (DOR)/ламивудин (3TC)/TDF или DTG/3TC.
Линда-Гейл Беккер: Еще один-два года назад переход на схему BIC/TAF/FTC был бы для таких пациентов приоритетом. Я считаю, что самые последние данные, относительно TAF и его побочных эффектов, проявляющихся метаболическим синдромом и набором веса, убеждают нас в том, что любая TAF-содержащая схема лечения является для таких пациентов менее предпочтительной, а это предполагает отказ от схемы BIC/TAF/FTC и DRV/COBI/FTC/TAF. Если у пациентов нет резистентности к DTG/3TC, то им можно назначить именно DTG/3TC, однако такие пациенты должны быть привержены к двухтаблеточному приему препаратов.
Что бы вы порекомендовали врачам, ведущим ВИЧ-положительных беременных женщин, принимающих DTG? Нужно ли DTG менять на другой препарат?
Моника Ганди: Последние данные, полученные в ходе кагорного исследования «Tsepamo», положили конец дискуссии относительно вопроса безопасности DTG при беременности. Я рекомендую не переключаться с одной схемы лечения на другую только потому, что планирующая беременность женщина получает DTG. Следующим важным аспектом является обязательное назначение женщинам добавок с фолиевой кислотой. Результаты исследования «Tsepamo» убеждают нас, что для предотвращения внутриутробных нейро-дефектов такие пациентки обязательно должны применять фолиевую кислоту.
Лора Уотерз: Если бы даже имелись более заметные признаки внутриутробных поражений – а они по последним научным данным отсутствуют,– все равно больший риск для беременности представлял бы прием женщинами EFV по сравнению с DTG. Я полагаю, что результаты исследования «Tsepamo» показывают, что врачам, ведущим ВИЧ-положительных беременных женщин, необходимо тщательно согласовывать схемы лечения со своими пациентками. При этом все больше женщин в течение беременности предпочитают принимать DTG-содержащую терапию. Однако, последнее слово в этом вопросе остается за женщиной, и если она хочет сменить терапию, я, конечно же, это поддержу и назначу ей другую схему лечения.
Какие возможные проблемы безопасности и переносимости вы учитываете при выборе между TDF и TAF или между тройной и двойной терапией в качестве схем первой линии?
Педро Кан: Для начала я бы выяснил принимает ли пациент какие-либо минеральные добавки, содержащие двухвалентные катионы таких элементов как кальций, железо или цинк. Минеральные добавки могут затруднять усвоение пациентом DTG. Также если пациент опасается увеличения веса, то я не стану назначать ему TAF.
Схема DTG/3TC была изучена в исследовании «GEMINI», результаты которого показали, что при хорошей приверженности пациентов, двойная терапия также эффективна, как и тройная. Врачам, которые не решаются начинать лечение двойной терапией, я могу порекомендовать вначале назначить своим пациентам короткий 3-х месячный курс тройной терапии, а затем переводить их на двойную. Я чаще предпочитаю назначать двойную терапию. Поскольку схема DTG/RPV, в качестве схемы первой линии, еще недостаточно изучена и подходит в основном супрессивным пациентам, меняющим схему АРТ, то DTG/3TC является хорошим вариантом для схемы первой линии.
Лора Уотерз: При двойной терапии следует обращать внимание на количество CD4+ клеток. Я всегда обращаю внимание на показатели CD4. Результаты исследования «GEMINI» доказали, что у пациентов с базисным числом ≤ 200 CD4 клеток/мм3 более часто отсутствует вирусологический ответ. Однако, я бы меньше беспокоилась об этом в отношении ново-выявленных пациентов, так как считаю, что такие пациенты с низким числом CD4 клеток очень сильно отличаются от пациентов с низким числом CD4, которые ранее уже пребывали на лечении и у которых, возможно, уже есть условно-патогенные инфекции. В отношении последних следует быть более внимательным.
Моника Ганди: У меня тоже были пациенты, которые принимали DTG/3TC и оставались несупрессивными при количестве CD4 >200 клеток/мм3 потому, что при назначении терапии не учитывался прием минеральных добавок.
Учитывая последние данные относительно увеличении веса и побочные эффекты, связанные с набором веса, для меня остается очень важным вопрос: назначать ли TAF недавно диагностированным пациентам? Результаты исследования «ADVANCE» показали, что у пациентов, принимающих DTG плюс FTC/TAF в течение 96 недель, наблюдалось намного большее увеличение веса по сравнению с пациентами, принимающими схему EFV/FTC/TDF. Увеличение веса продолжалось и после 96-ой недели, и метаболический синдром, проявившийся в результате лечения, также усилился у пациентов, принимавших DTG плюс FTC/TAF.
Стоит ли переводить пациентов, набравших вес в результате лечения, с одной схемы на другую?
Педро Кан: Я работаю в основном с пациентами из числа мужчин, практикующих секс с мужчинами. Среди этой группы набор веса незначительный. Если пациент набирает вес, я анализирую все возможные причины такого проявления: является ли увеличение веса признаком возвращения здоровья для истощенных и ослабленных пациентов, или же набор веса увеличивает индекс массы тела (ИМТ) до нездорового уровня. В случае увеличения ИМТ до клинически значимого уровня, я рассматриваю возможность изменить схему лечения, обсудив это с самим пациентом.
Линда-Гейл Беккер: Я с тревогой смотрю на данные о прибавке веса у пациентов, и в таких случаях в Южной Африке мы переходим на DTG/3TC/TDF в качестве предпочтительной схемы. У нас пока нет доступа к TAF, но я думаю, что большие вопросы вызывает сама TAF-стратегия. Наша популяция пациентов уже характеризуется высоким уровнем ИМТ, особенно среди женщин. Поэтому увеличение веса уже сейчас является серьезной проблемой для нас, и я думаю, что данные о наборе веса должны учитываться при пересмотре международных протоколов и рекомендаций по лечению.
Моника Ганди: В ближайшее время начнется клиническое исследование «ACTG», которое будет изучать вопрос: сможет ли пациент сбросить вес, набранный в следствие приема схем лечения на основе ингибиторов интегразы, после перехода на доравирин (DOR), препарат класса ННИОТ? Результаты этого исследования будут очень полезны, поскольку до настоящего времени ННИОТ ассоциируется с низким набором веса.
Лора Уотерз: Продолжая изучать проблемы веса и ожирения как последствий приема АРТ, мы можем обнаружить, что набор веса, индуцированный медикаментами, не остановится после прекращения приема таблеток, как мы обычно полагаем относительно вопросов веса. Я думаю, что таким пациентам придется приложить для этого очень много усилий, даже если они будут переведены на схему с меньшим фактором увеличения веса.
Последние несколько лет горячей темой является новый подход в лечении: пролонгированная инъекционная форма АРТ. На ваш взгляд, кому АРТ пролонгированного действия принесет максимальную пользу и какие проблемы вы видите в применении этой формы АРТ?
Линда-Гейл Беккер: Я знаю, что подростки во всем мире ожидают появления АРТ длительного действия, чтобы избежать стигмы при приеме таблеток. Мне интересно, будут ли они действительно, как ожидается, посещать клиники каждые 8 недель, чтобы получить инъекции АРТ. Среди молодого поколения необходимо уже сейчас проводить исследования по целесообразности данного подхода. Мы все ещё ожидаем данные, касающиеся определения дозы для молодых людей с низким весом, а также для возрастных групп от 18 до 25 лет.
Лора Уотерз: Я также считаю, что подростки являются ключевой группой для этого подхода. У нас группа подростков небольшая, и большинство из них приобрели ВИЧ вертикально. Если проанализировать их отношение к лечению и наличие субоптимальной суппрессии в прошлом, то обнаружится, что в этой группе чаще всего наблюдается резистентность. И хотя инъекции показывают хорошую эффективность, в наших исследованиях среди молодых пациентов мы наблюдаем большую резистентность. И даже в случае 100%-й начальной приверженности, у некоторых пациентов, прерывающих лечение, в дальнейшем развивается резистентность. Я не говорю, что частота случаев резистентности превышает подобные показатели в других исследованиях при переходах на новые схемы лечения. Если мы посмотрим на данные исследования «SWORD», где пациенты переводились на схему DTG/RPV, мы также увидим частые случаи возникновения резистентности, однако мы знаем, что это связано не с приверженностью, а с более низкими дозами препаратов. Мы не можем этого сказать в отношении пациентов, принимающих инъекционную АРТ, потому что в этом случае проблема не в приверженности. Я опасаюсь, что вирусологическая неудача может стать риском в развитии резистентности двойного класса, например, у молодых пациентов, которые не вернутся больше в клинику, чтобы получить инъекции АРТ. Я соглашусь, что здесь необходимо увеличивать как количество исследований, так и реальной клинической практики.
Пациентов с низкой приверженностью я разделяю на две группы: (1) пациенты, которые не посещают медицинские учреждения и не принимают таблетки (те, у которых поведение посещения врача совпадает с поведением приема таблеток) и (2) пациенты, которые регулярно посещают клинику, но в силу каких-то причин они либо не хотят, либо не могут принимать таблетки. Я считаю, что вторая группа, т.е. пациенты, которые посещают врача, но не принимают таблетки, идеально подходит под инъекционные схемы лечения.
Моника Ганди: С учетом данных о формировании резистентности к INSTI, проявившейся в некоторых случаях вирусологической неудачи при применении инжекционного каботегравира (CAB) пролонгированного действия, я рекомендовала бы обратить внимание на то, что генетический барьер резистентности в данном случае может быть иным, чем в случае ежедневного перорального применения BIC и DTG. Я полагаю, что данные по резистентности, ожидаемые от HPTN 083, будут очень полезными, так как мы знаем, что CAB имеет длительный период полураспада с продолжительным фармакинетическим хвостом. В любом из случаев отказа пациента с приобретенным HIV необходимо проводить тест на CAB-резистентность. Эти результаты предоставят нам новые данные о тех случаях, в которых инжекционная CAB ведет к резистентности INSTI согласно генетическим барьерам, причем raltegravir and elvitegravir образуют более низкий барьер, а BIC и DTG – более высокий. Я поддерживаю точку зрения, что мы не должны отказываться от возможностей лечения INSTI, которую следует использовать в случае, если пациент приобретает в процессе лечения резистентность к CAB.
Педро Кан (Pedro Cahn, MD, PhD): Пролонгированная внутримышечная АРТ может быть жизненно важной для пациентов с беспорядочным образом жизни на фоне деменции и приема наркотиков, а также для пациентов, испытывающих трудности с проглатыванием таблеток в случае инфекционных поражений или неврологических факторов. Я считаю это очень важным инструментом в нашем арсенале.
