ДКП(PrEP) – это об ответственности и защите собственного здоровья

Интервью с Натальей Рудюк,

врачом-инфекционистом Киевской городской клинической больницы №5.

Общалась Оксана Ризова, медицинский кореспондент,

кейс-менеджер menZDRAV.org, e-mail: oksana_rizova@menzdrav.org 

Возможность защититься от инфицирования ВИЧ с помощью до-контактной профилактики ДКП(PrEP) обычно вызывает множество вопросов. Чтобы получить ответы на них, мы встретились с врачом-инфекционистом Киевской городской клинической больницы №5 Наталией Михайловной Рудюк.

Оксана Ризова 

Давайте представим времена, когда тестирование на ВИЧ станет частью каждого первичного обследования пациента. Какие «последствия» может иметь такое нововведение?

Наталя Рудюк:

В самом деле? Мы победим эпидемию. Мы уже начинали двигаться в этом направлении в свое время, пытаясь распространить среди семейных врачей практику тестирования граждан. Задумка была, в частности, в том, чтобы выявлять вовремя людей с ВИЧ, – вовремя, а не через 10-15 лет, когда их состояние без лечения превращается в тяжелое, и они уже попадают в учреждения здравоохранения. Если ВИЧ выявить «на старте», пациенты получат антиретровирусную терапию как можно быстрее, соответственно, снизится риск инфицирования других сограждан. Это один из важных факторов в борьбе с эпидемией: вовремя обнаружили – своевременно начали лечение.

Оксана Ризова

Что мешает этому?

Наталия Рудюк

К сожалению, первичная медицинская сеть, – семейные врачи, – до сих пор этим не занимаются. Доступ к возможностям у них есть: Департамент здравоохранения выделяет тесты для нужд семейных врачей. Если бы они были заинтересованы…

Со своей стороны я не вижу никаких противопоказаний, то есть не вижу, почему «нет». Мое мнение: если врачу известно все о состоянии здоровья пациента, это хорошо для врача: он лучше понимает, как вести человека в семейной медицине. Априори семейный врач должен тестировать пациента на все инфекции, чтобы понимать, что делать дальше. Если нет желания делать тест на ВИЧ самостоятельно, можно направить человека к социальному работнику, в кабинеты доверия, – в любом случае есть варианты, как можно поступить. Хотят ли они этим заниматься? Вопрос риторический, – многие не хотят.

Оксана Ризова

ДКП(PrEP) может спасти жизнь, – согласны ли вы с таким мнением? Как вы считаете, как именно применение до-контактной профилактики ВИЧ влияет на здоровье граждан?

Наталия Рудюк

ДКП(PrEP) не спасет жизнь, ДКП(PrEP) защитит от инфицирования ВИЧ. Да, действительно, она спасет от ВИЧ-инфекции, но это – не таблетка, которая спасает жизнь. Одна из наших самых больших проблем в том, что наше население вообще не понимает, что это такое – ДКП(PrEP). Люди не знают, потому что нет рекламы, информирования, – ничего. Ни женщины не знают о до-контактной профилактике, ни мужчины, имеющие гетеросекусальные контакты, ни инъекционные потребители веществ, – никто вообще. Когда мы начинаем им об этом рассказывать, очень удивляются.

Единственные, кто хорошо и на достойном уровне владеют информацией о ДКП(PrEP) и о том, что с этим связано, это МСМ. Остальные – очень далеки. Пока общее население не будет информировано, надеяться на распространение профилактики довольно трудно. Более того, у нас нет вариантов выбора: у нас есть только тенофовир и эмтрицитабин, а в мире уже используются целый спектр вариантов ДКП(PrEP): инъекции, гинекологические кольца, – то есть можно выбрать вариант для каждого, ведь это, в в первую очередь, – профилактика, а не лечение. Из-за того, что выбор у нас невелик, предложить решение для всех желающих невозможно.

Объясню на примере: ко мне обратилась девушка, у которой было диагностировано заболевание почек. К сожалению, из-за высокого риска нефротоксичности назначить имеющиеся препараты я не могу, ведь это может стать причиной ухудшения состояния ее здоровья. Что я могу предложить ей, кроме презервативов, для профилактики ВИЧ? В Украине сейчас – ничего. В настоящее время это внедряется только в Великобритании и США. Другие страны, скажем так, пока не столь успешны в применении и продвижении. Цена некоторых препаратов достигает 2-3 тыс. долларов. Поэтому, когда в Украине они появятся в общем доступе, большой вопрос. Думаю, не скоро.

Оксана Ризова

От чего или от кого это зависит?

Наталия Рудюк:

Это зависит от Центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины. Возможно, как только они договорятся, этот вопрос будет решен. Важно понимать, что до-контактная профилактика, если сейчас наладить как следует ее распространение, – это мощный и перспективный инструмент, который поможет остановить эпидемию в будущем. Конечно, нужна также работа и в образовательном направлении: информирование населения, просвещение, реклама. Поскольку сексуально активная молодежь, которой от 14 до 25 лет, сейчас вся в интернете, «ключи» к ней – инстаграм, тик-ток, – все ресурсы, где есть «движ». Более взрослая аудитория использует другие носители, но телевизор – не на первом месте.

Ресурс для внедрения есть, возможности есть, а вот знаний и действенных мер по их распространению нет, информированности нет. Возможно, нужна какая-нибудь масштабная кампания. Я более чем уверена, что, если бы у людей было больше информации, они бы интересовались и со своей стороны пытались бы расспросить у врачей подробности. Когда несколько лет назад AHF Ukraine устроили рекламную кампанию с плакатами о ВИЧ, сформировалась волна, и сработал своего рода резонанс. После этого молодежь к нам приходила, чтобы просто пройти тест, люди начали задумываться. Процесс начался именно потому, что имели место активные действия. Мы же увидели пробуждение внимания, заинтересованности: а что это, зачем, как?

А о ДКП(PrEP) вообще никто ничего не знает. Если у наших пациентов, начинающих прием до-контактной профилактики, я обнаруживаю сифилис, то направляю их к дерматологу. И вот врач мне звонит по телефону:

– Вы же ему таблетки даете?

– Да, но это – профилактика ВИЧ, – говорю.

– Он же таблетки АРТ пьет?

– Он пьет ДКП(PrEP) – это совсем другое дело. Пьет для того, чтобы не инфицироваться ВИЧ, он не инфицированный пациент.

Впоследствии меня понимают, и это хорошо. На самом деле врачи о ГКП не знают. Единственные, кто знает – инфекционисты, но не все, через одного: те, кто занимается выдачей АРТ. Остальные – нет.

Оксана Ризова

Кто может принимать ДКП (PrEP): лица, имеющие постоянный и значительный риск инфицирования ВИЧ, в частности, ВИЧ-отрицательные партнеры людей, живущих с ВИЧ, лица, употребляющие инъекционные наркотики…?

Наталия Рудюк:

Все, кто в этом нуждается, – и лица, имеющие высокий риск инфицирования ВИЧ, в частности, ВИЧ-отрицательные партнеры людей, живущих с ВИЧ, и лица, употребляющие инъекционные наркотики и т.д. Учитывая условия войны, ДКП(PrEP) нужна даже тем медицинским работникам, которые сейчас находятся на в зоне боевых действий.

Оксана Ризова

Почему именно им?

Наталия Рудюк:

Им желательно принимать ДКП(PrEP), так как они работают «по уши» в крови: с ранами, травмами, порезами, – без перчаток, – часто не успевают их надеть. Это возможность защитить себя от ВИЧ-инфекции, ведь неизвестно, каков ВИЧ-статус пациента, с которым работаешь. Об этом никто не говорит, никто не знает, даже в медицинском сообществе с этим проблемы. Все рискующие могут принимать препараты ДКП(PrEP).

Оксана Ризова

ДКП(PrEP) нужно принимать постоянно или можно время от времени?

Наталия Рудюк:

Есть два варианта приема для мужчин: или каждый день или «по требованию».

Поскольку МСМ образованы и начитаны больше других, они в курсе, что существует режим приема ДКП(PrEP) «по требованию», и многие выбирают именно такую схему. Для женщин приемлем прием только на постоянной основе, второй вариант даже не рассматривается.

«По требованию» – это четкая схема, которая называется 2-1-1. Есть промежуток времени (не менее чем за 2 часа и не более чем за 24 часа) до сексуального контакта, когда нужно принять первые две таблетки. После приема первых 2 таблеток рассчитывается время последующего приема. Через 24 часа после приема этих первых 2 таблеток пользователь принимает еще 1 таблетку, а через 24 часа – еще 1 таблетку. Если в период после второго и/или третьего приемов таблеток сексуальные контакты случаются снова, принимаем ДКП(PrEP) далее: по 1 таблетке через каждые 24 часа после последнего контакта.

Оксана Ризова

Обязательно ли нужно придерживаться схемы?

Наталия Рудюк:

Если четко не соблюдать промежутки времени (24 часа), концентрация препарата будет снижаться, и защита, к сожалению, не будет эффективной.

Оксана Ризова

То есть, график нужно или запомнить или сохранить где-нибудь в телефоне?

Наталия Рудюк:

Обычно мы предоставляем пользователям ДКП(PrEP) информационные материалы, где есть обе схемы. Если говорить о женщинах, обычно придерживающихся ежедневного приема, сложностей с соблюдением схемы у них не возникает. Соответствующую консультационную работу проводят социальные работники, они же при необходимости находятся на связи с пользователями.

Следует отметить, что ДКП(PrEP) – это профилактика, следовательно, врач и социальный работник не могут контролировать степень ответственности пациента. В странах Европы у медицинских специалистов есть возможность делать, при необходимости, забор крови для определения концентрации препарата. Такой анализ производится, в частности, с целью контроля приема таблеток ДКП(PrEP). В Украине нет такой возможности.

Оксана Ризова

Насколько пациенты привержены схеме ежедневного приема и как часто меняют ее, начиная принимать ДКП(PrEP) «по требованию»?

Наталия Рудюк:

Это индивидуально, так как зависит от характера сексуальных контактов. Около 70% пациентов принимают до-контактную профилактику по требованию. Есть случаи, когда пользователь сначала выбирает регулярный прием, затем «по требованию», а затем снова возвращается к регулярному. Большинство пациентов четко придерживаются выбранных схем, однако, есть и такие, кто, используя таблетки, умудряется прибегнуть к постконтактной профилактике, потому что забыли выпить ДКП(PrEP) вовремя.

История, когда в начале приема ДКП(PrEP) ВИЧ-статус пациента отрицательный, а в ходе приема меняется на положительный, – это об ответственности за собственное здоровье и внимательное отношение к себе и своей защите.

Объясню на примере. Пациент М. весной этого года принимал ДКП(PrEP) по ежедневной схеме, затем «по требованию», а летом получил такое количество таблеток, чтобы хватило на три месяца. Вскоре М. познакомился с О., ребята начали встречаться, и, благодаря полному доверию друг к другу контакты стали постоянными. О. заверил М., что имеет отрицательный ВИЧ-статус, о чем есть соответствующая справка. М. прекратил прием ДКП(PrEP), а уже в июле, сделав тест на ВИЧ, увидел, что результат положительный. Впоследствии выяснилось, что О. на самом деле имел положительный ВИЧ-статус.

В начале, когда человек принимает решение об использовании до-контактной профилактики ВИЧ, мы объясняем, что «все в его руках». Мы не можем принуждать, навязывать ДКП(PrEP), однако предлагаем варианты защиты здоровья. Но ситуации бывают разные.

Оксана Ризова:

Какие анализы нужно сдавать, кроме теста на ВИЧ, чтобы получить ДКП(PrEP)?

Наталия Рудюк:

Тест на креатинин крови, и, в идеале, конечно, желательно сделать тест на гепатит В.

Оксана Ризова:

А можно ли принимать ДКП(PrEP), если есть хронические заболевания?

Наталия Рудюк:

В зависимости от того, какие хронические заболевания. Если речь идет о хронических заболеваниях почек, к сожалению, ДКП(PrEP) не назначается. Если речь идет о вирусном гепатите В, то при условии ежедневного приема ДКП(PrEP) мы говорим о режиме лечения, который сочетается с до-контактной профилактикой.

Оксана Ризова:

То есть, речь идет о возможности вылечить гепатит В благодаря приему таблеток для до-контактной профилактики ВИЧ?

Наталия Рудюк:

Вирусный гепатит В, к сожалению, лечится очень тяжело, в течение 3-5 лет, с последующим исследованием антител. Если у пациента срабатывает иммунный ответ на лечение, то есть организм начинает вырабатывать антитела, мы прекращаем курс и можем отменить тенофовир. Но случаются и такие ситуации, когда прием тенофовира пожизненный.

При наличии ВГВ (вирусного гепатита В), тенофовир одновременно будет и препаратом для лечения этого заболевания. При этом прием до-контактной профилактики должен происходить по ежедневной схеме, ведь нужно, чтобы лечение было эффективным и резистентности к препарату не возникало. Схема «по требованию» в этом случае не будет работать.

Оксана Ризова

Почему существует высокий риск резистентности к тенофовиру?

Когда ДКП(PrEP) принимается «по требованию», например, раз или два раза в месяц, в организме создается определенная концентрация препарата, которая не является одинаково стабильной. Есть прием – есть концентрация, нет приема – она снижается, следовательно, вирус «тренируется» сопротивляться курсу лечения, что представляет угрозу процессу выздоровления.

Если позволяет состояние здоровья, прием препарата можно приостановить через год, – это будет наименее проблематичным для пациента, ведь в таком случае риск резистентности к тенофовиру будет ниже, чем в случае приема «по требованию».

Оксана Ризова:

Есть ли такие истории пациентов в Вашей собственной практике, которые наиболее запомнились?

Наталия Рудюк:

Есть, причем это истории, которые, так сказать, имеют «образовательную» составляющую, – знаете, когда говорят: «Так делать не надо». Семь пациентов, длительно принимавших доконтактную профилактику, столкнулись с реалиями жизни, и, к сожалению, реалии победили.

Для кого-то испытанием стал коронавирус, для кого-то – начало войны с россией. Люди, как они сами говорят, «минимизировали сексуальные контакты», а через полгода оказалось, что их ВИЧ-статус положительный. При этом уверяли, что «секс был 1-2 раза, только с проверенными партнерами, которые известили, что они отрицательные», но с результатами анализов спорить трудно.

И это наиболее досадно: когда люди информированные, «в теме», использовали до-контактную профилактику ВИЧ полгода-год, а затем вдруг прекратили это делать. К сожалению, остановка приема таблеток повлекла за собой снижение защитных возможностей, из-за чего вирус иммунодефицита остался в организме.

Что касается хороших примеров: есть пользователи ДКП(PrEP), которые с нами еще с самого начала проекта – с 2018 года. Все они, а это 25 человек, регулярно используют до-контактную профилактику по схеме ежедневного приема, и именно с тех пор ее пациенты соблюдают, поскольку им так комфортно. Что радует: пользователи защищены от инфицирования ВИЧ, так как никто из них не прекратил прием таблеток ДКП(PrEP).

До-контактная профилактика действительно работает, просто нужно более активно доносить информацию и делать так, чтобы люди интересовались, – так они будут понимать, что у них есть альтернативный вариант защиты. Если альтернативы нет, это плохо, потому что это ограничивает.

Оксана Ризова:

Защищает ли ДКП(PrEP) от других заболеваний? Может, теперь можно не пользоваться другими средствами защиты?

Наталия Рудюк:

Нет, не пользоваться нельзя. До-контактная профилактика защищает только от ВИЧ-инфекции. К сожалению, остальные инфекции она не охватывает. Средства индивидуальной защиты нужны, так как для остальных инфекций, ЗППП, – в частности, таких как сифилис, герпес, гонорея и т.п., профилактики нет. Единственная защита – это презерватив. Следовательно, не пользоваться средствами защиты нельзя.

Оксана Ризова:

В 2014 году, когда развитие данного направления только начиналось, все врачи отказывались от ДКП(PrEP). Что впервые Вы, как врач, почувствовали/подумали, когда узнали о до-контактной профилактике: это же назначать АРТ-препараты ВИЧ-отрицательным людям в то время, когда не хватало АРТ для ВИЧ-положительных людей?

Наталия Рудюк:

В 2014 году, в начале, когда Дмитрий Филиппов представлял нам профилактическую программу ДКП(PrEP) как проект, врачам не хватало четкого понимания, какими будут результаты, не хватало объяснений. Тогда еще продолжался процесс клинических исследований, мы говорили, что ДКП(PrEP) проходит этап испытаний, и единственное, чего боялись – резистентности.

Врачи не хотели, чтобы образовалась ситуация, при которой пациент получил таблетки, а через месяц-два его ВИЧ-статус сменился положительным. Будет ли в таком случае развиваться резистентность к тенофовиру? Мы не хотели потерять один из качественных препаратов, боялись, что он прекратит работать и будет неэффективным. Поскольку нам неизвестно, в частности, на каком этапе пациент может инфицироваться, есть риск, что мы его не «подхватим» вовремя. А если человек придет к нам, например, через месяц, сможем ли мы ему назначать тенофовир в дальнейшем, если риск резистентности будет повышен?

Полное понимание отсутствовало и потому, что у врачей не было результатов клинических исследований, убедительных для масштабов Киева. Речь шла о 100-200 человек, а это не показательное количество для такого города. Вот мы и опасались потерять схему с тенофовиром, которая была одной из основных. Уже потом, когда появилось больше информации, мы убедились, что без схемы не останемся, и что можно «выдыхать» и назначать ДКП(PrEP).

Оксана Ризова:

Давайте поговорим о стигме. Одна из причин, по которой пациенты не хотят идти в центры профилактики и борьбы со СПИДом, – это уверенность в том, что «все подумают, что они ВИЧ-положительные». Прокомментируйте, пожалуйста.

Наталия Рудюк:

Конечно, каждый пациент имеет индивидуальные поведенческие особенности. Есть и мысли: «Я встречу там знакомых, которые меня узнают, и все они решат, что у меня ВИЧ» или «Все узнают мой статус». Трудно сказать, что это касается только ДКП(PrEP), так как часто речь идет и об антиретровирусной терапии.

Однако сейчас к нам приходит огромное количество людей: за ДКП(PrEP), антиретровирусной терапией и т.д., и, по нашим наблюдениям, пациенты стали меньше бояться, кто и что о них подумает. Есть даже такие, кто «в очереди» на прием уже познакомились, начали общаться и теперь «тусуются» вместе. На мой взгляд, уровень предвзятости снижается, и предрассудки понемногу ломаются. Одна из возможных причин – война. Многие выехали, и за таблетками приходят за доверенностью родственники и знакомые: «за брата заберу», «за друга заберу».

В начале марта, когда многие граждане долгое время находились в метро и убежищах, к нам прибегали волонтеры: «Мне сказали, что здесь нужно получить какие-то таблетки, вот документы, дайте мне таблеток». Конечно, пациенты перед этим нам звонили и по телефону предупреждали: «К вам приедет волонтер, он не в курсе». То есть сейчас я не вижу роста предубеждений, не слышу, чтобы люди много думали об этом.

Оксана Ризова:

Если говорить о самостигматизации, насколько она мешает принять решение о начале приема ДКП(PrEP)?

Наталия Рудюк:

Случается, что когда пациент решает выбрать ежедневный прием, слышим мысли вслух: «Я же не часто, я же не этот(эта)», то есть не работник(-ца) коммерческого секса. Но нельзя говорить, что самостигма имеет существенный вес среди других причин.

Наибольшее количество таких реакций – у пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Кому-то сказать – нет, рассказать – вы что? С родственниками поделиться – катастрофа. Многие из этих людей обычно очень тяжело кому-то открывают свой статус. Не хватает поддержки, сложно перестроить себя и рассказать даже родным. Таблетки прячут. Вот если сразу после того как узнали, что живут с ВИЧ, решили кому-то рассказали о себе – именно те люди остаются «в курсе» и рядом.

Оксана Ризова:

Как это можно объяснить? С чем это связано?

Наталия Рудюк:

У нас нет культуры поведения населения по отношению к ВИЧ-инфекции, и 70% граждан считают, что это – чума, зараза, а не хроническое заболевание, которое эффективно стабилизируется и с которым можно спокойно жить. К сожалению, в наше время ВИЧ все еще считается катастрофой. Даже к сифилису относятся легче, чем к ВИЧ-инфекции.

Оксана Ризова:

Эпидемии всегда боялись. Эпидемии сифилиса не было, а ВИЧ – есть.

Наталия Рудюк:

Сейчас столько диагностируется сифилиса, что об этом просто не рассказывают.

Оксана Ризова:

Как Вы считаете, насколько является важным раскрытие статуса человеком, который живет с ВИЧ?

Наталия Рудюк:

Первое время после обнаружения ВИЧ пациент часто находится в шоке. И если сразу поделиться этой информацией с кем-то, люди легче относятся к такой новости: они искренне сочувствуют, «переваривают информацию» вместе, ведь тоже только-только узнали. Чем дольше тянуть, тем труднее сказать. Если ни с кем не говорить на эту тему, если никто не будет знать, психологическое давление будет расти, и ты сам себя будешь «съедать». Причем, здесь речь идет не столько о «перекладывании» груза на кого-либо, сколько о психологической поддержке. Если вдруг что-нибудь случится, ты сможешь позвонить тому человеку, который знает о тебе все.

Следует оценивать все риски и возможные проблемы. Я всегда пациенту настоятельно рекомендую, чтобы у него был один человек или несколько для поддержки. Справиться с проблемами можно и самостоятельно, но иногда просто нужно выговориться, не держать все в себе. То есть самостигматизация никуда не делась, а в условиях войны она стала более усовершенствованной. «Крыша» едет у всех.

Оксана Ризова:

Что бы Вы рекомендовали пациентам, принимающим до-контактную профилактику; врачам, назначающим ДКП(PrEP); неправительственным организациям, работающим в этом направлении?

Наталия Рудюк:

Пациентам – оценить свои риски: если есть необходимость иметь защищенные половые контакты, – принимаем ГКП (PrEP), если нет, – не принимаем. Если прием уже начат, придерживаемся рекомендаций по схемам, промежуткам времени и т.д. Не запиваем алкоголем, не совмещаем с другими таблетками.

Врачам – самое главное, чтобы у них появилось желание назначать ДКП(PrEP), – вот и все. С врачами нужна работа, они должны понимать, что представляет собой до-контактная профилактика. Пока, как показывает практика, большинство не понимают. Они считают, что дополнительные отчеты и ведение документации требуют времени, но, с другой стороны, – не более, чем для назначения АРТ. Алгоритм даже проще, ведь зона ответственности скорее больше у пациента, чем у врача. То есть, если пользователи хотят получить ДКП(PrEP), они получают; если нет, – никто не заставляет.

В случае же с АРТ требуется контроль: нужно сдавать анализы крови, в частности, на вирусную нагрузку и т.д. В случае ДКП(PrEP) врач не контролирует пользователя. Единственное, что при условии постоянного приема медицинский специалист периодически контролирует выделительную функцию почек.

Неправительственным организациям я бы рекомендовала более подробно объяснять пациентам схемы приема. Вроде бы и разъяснили, будто и понятно, а когда пользователь приходит к врачу, – «Мне никто ничего не говорил». Где-то услышал, где-то не услышал.

Желаю всем ответственно относиться к своему здоровью и придерживаться рекомендаций врачей.

Оксана Ризова:

Команда ГО menZDRAV Foundation-UA благодарит Вас за интересное интервью и помощь в поиске ответов на вопросы наших подписчиков.