Докси-профилактика инфекций, передающихся половым путем
Дмитрий Филиппов, PhD
Глава Фонда menZDRAV,
Главный редактор menZDRAV.org
E-mail: Dzmitry_Filippau@menzdrav.org
Еще три года назад, в ходе реализации проекта Глобального фонда по до-контактной профилактике ВИЧ (ДКП) среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), я пришел на встречу в кожно-венерологический диспансер на ул. Саксаганского в Киеве. Обсуждая с руководством клиники возможности внедрения ДКП на их базе, я спросил, а как насчет профилактики инфекций, передающихся половым путем (ИППП)? Директор мне сказал, что с появлением программы ДКП в клинике резко увеличилось число МСМ-пациентов с сифилисом и гонореей, которые ранее уже лечили эти бактериальные инфекции, и что рост ИППП наблюдается не только среди тех пациентов, которые принимают ДКП, но и тех, кто живет с ВИЧ и принимает антиретровирусную терапию (АРТ). Он также отметил, что в связи с ростом повторных случаев сифилиса, профилактика ИППП была бы хорошей, но, возможно, рискованной стратегией, поскольку это может привести к лекарственной устойчивости к антибиотикам и стать серьезной проблемой в последующем.
Это было три года назад. Что изменилось за это время в Украине и в мире? Оправданы ли были опасения директора ведущей в Украине кожно-венерологической клиники?
Уровень инфекций, передающихся половым путем, особенно сифилиса, гонореи и хламидиоза среди МСМ в Украине растет. К сожалению, у нас нет четких статистических или аналитических данных относительно динамики заболеваемости ИППП до- и после начала реализации программ по ДКП, однако мои выводы и выводы моих коллег о росте новых и повторных случаев инфицирования ИППП основаны на отчетах врачей, с которыми мы работаем, и анализе кейсов пациентов и клиентов нашей организации – Фонда menZDRAV.
Безусловно рост этих бактериальных ИППП среди МСМ, принимающих ДКП, можно объяснить снижением частоты использования презервативов. Среди медицинских специалистов бытует мнение, которое я не могу разделить без достаточных научных доказательств, о том, что рост ИППП связан с появлением до-контактной профилактики ВИЧ и стратегии «Н=Н», которая гласит, что при неопределяемой вирусной нагрузке, которая достигается регулярным приемом АРТ, ВИЧ не передается во время секса без презерватива (буквально: «НЕ-определяемый» равно «НЕ-передаваемый» ВИЧ).
Что такое «докси-профилактика»?
В Западной Европе, США, Австралии, Канаде и других развитых странах специалисты общественного здравоохранения и медицинские работники отстаивают идею использования доксициклина в качестве профилактики бактериальных ИППП, особенно среди пациентов, которые относятся к группам повышенного риска, в частности – среди МСМ, которые получают до-контактную профилактику ВИЧ и которые имеют такие факторы риска, как секс без презерватива, несколько сексуальных партнеров и ИППП в анамнезе. Вопросы применения доксициклина в качестве до- или пост-контактной профилактики ИППП, изучаются достаточно давно и продолжают изучаться сейчас.
Докси-ДКП– это до-контактная профилактика ИППП доксициклином, которая предполагает прием доксициклина перед сексуальным контактом. Докси-ПКП– это пост-контактная профилактика ИППП, которая заключается в приеме доксициклина в промежутке от 24-х до 72-х часов после незащищенного сексуального контакта, то есть секса без презерватива. Другими словами, докси-ДКП и докси-ПКП – это практика приема таблеток доксициклина за день до, во время и/или после секса без презерватива в целях предотвращения инфицирования сифилисом и хламидиозом.
В чем подвох?
Несмотря на потенциальную эффективность, эта стратегия профилактики ИППП не лишена рисков, главный из которых заключается в том, что такой прием доксициклина может способствовать лекарственной устойчивости к противомикробным препаратам не только против патогенов, передаваемых половым путем, но и против других бактерий, вызывающих распространенные внебольничные инфекции, таких, например, как золотистый стафилококк (Staphylococcusaureus), постоянными носителями которого являются приблизительно 25-40% населения, и который может сохраняться на кожных покровах и слизистых оболочках верхних дыхательных путей.
В нескольких странах в настоящее время проводятся масштабные клинические исследования лекарственной устойчивости в лечении сифилиса и хламидиоза доксициклином. Как известно, лекарственная устойчивость стала огромной проблемой в лечении гонореи, которую очень трудно вылечить из-за ее устойчивости к антибиотикам. Однако до сих пор не зафиксировано ни одного случая лекарственной устойчивости в лечении хламидиоза или сифилиса доксициклином.
Доксициклин, который используется уже более 50 лет, в целом безопасен и хорошо переносится. Это касается даже тех случаев, когда этот антибиотик применяют в течение длительного времени, например, при лечении малярии, эмфиземы, болезни Лайма, лептоспироза, акне или розацеа. Его основные побочные эффекты, такие как фототоксичность и эзофагит (язва пищевода, вызванная длительным приёмом лекарств), хорошо известны, и их можно избежать. По сравнению с другими классами антибиотиков доксициклин гораздо реже способствует возникновению желудочно-кишечных расстройств, вызванных длительным приемом препаратов. При этом, подчеркну, доказано, что при лечении сифилиса или хламидиоза доксициклин не вызывает лекарственной устойчивости.
Доказательная база
Среди медицинских специалистов пока нет единого мнения относительно профилактики ИППП антибиотиками, поскольку нет достаточного количества надежных клинических данных. Выступая в пользу докси-профилактики, врачи отмечают, что люди, которые принимают до-контактную профилактику ВИЧ-инфекции, имеют относительно высокий уровень распространенности бактериальных ИППП и нуждаются в их профилактике. Это подтверждается несколькими авторитетными исследованиями.
Так, в австралийском исследовании PrEPXприняли участие почти 3000 МСМ, которые принимали до-контактную профилактику ВИЧ. У 25% участников исследования в течение одного года наблюдения, было диагностировано более одной ИППП, при этом 13% участников за год участия в исследовании перенесли ИППП от 3 до 5 раз.
В исследовании IPERGAY, проведенном во Франции, приняли участие 232 очень (!) сексуально-активных МСМ, которые принимали до-контактную профилактику ВИЧ и при сексе не использовали презервативы. Среди участников исследования также наблюдался высокий уровень заболеваемости ИППП. В этой исследуемой группе было обнаружено, что в течение нескольких месяцев у тех мужчин, которые принимали однократную дозу 200 мг доксициклина в течение 24 часов после незащищенного секса, наблюдалось снижение заболеваемости сифилисом более чем на 73%, а хламидиозом – более чем на 70%. Примечательно, что исследование не обнаружило каких-либо изменений в снижении уровня заболеваемости гонореей. Это не было неожиданностью, поскольку известно, что более 50% штаммов гонореи во Франции устойчивы к тетрациклинам, классу антибиотиков, к которому относится доксициклин.
На основании этих данных исследователи пришли к выводу, что пост-контактная профилактика ИППП с применением доксициклина значительно снижает уровень заболеваемости бактериальными ИППП среди МСМ с повышенным поведенческим риском. Однако исследователи отметили, что этих данных все еще недостаточно, чтобы сделать эту стратегию широко применимой.
Важно понимать, что ИППП не просто доставляют неудобства, но могут иметь серьезные физические последствия. Сифилис может вызвать потерю слуха или слепоту, а также бесплодие у женщин. Нейросифилитический васкулит может привести к инсульту. Венерическая лимфогранулема– проявление хламидиоза– может вызывать множество изнурительных эффектов, включая тяжелый проктит и другие тазовые, периректальные и генитальные осложнения как у женщин, так и у мужчин. Гонорею становится все труднее лечить из-за растущей устойчивости к противомикробным препаратам. Кроме того, не стоит забывать о роли ИППП, которую они играют в повышении риска передачи ВИЧ: ИППП являются «воротами» для вируса.
Очевидно, что даже самые сильные лекарства не будут работать, если люди их не будут принимать. Результаты вышеописанных исследований показывают, что люди, принимающие до-контактную профилактику ВИЧ и у которых есть повышенный риск инфицирования ИППП, хотят получить доступ к докси-ПКП и будут привержены к приему антибиотиков.
Специалисты, поддерживающие докси-профилактику, говорят, что у них появилась возможность реализации новой целенаправленной стратегии, и при этом отмечают, что докси-ПКП или докси-ДКП не следует назначать всем, ее необходимо рекомендовать лишь тем, кто принимает до-контактную профилактику ВИЧ, подвергается повышенному риску ИППП, неоднократно переносили ИППП в прошлом и заинтересованы в дополнительном инструменте для защиты от инфицирования ИППП.
Врачи, выступающие против докси-профилактики, утверждают, что пост-контактная профилактика доксициклином приведет к чрезмерному воздействию антибиотиков на популяционном уровне. Однако сторонники этой стратегии подчеркивают, что докси-профилактика является стратегией, очень узко направленной на МСМ с высоким риском, которые принимают до-контактную профилактику ВИЧ, и поэтому опасения по поводу потенциального негативного воздействия докси-профилактики на население преувеличены. Также они отмечают, что профилактика ИППП в краткосрочной перспективе приведет к меньшему использованию антибиотиков в долгосрочной перспективе, то есть три таблетки антибиотика для профилактики будут гораздо дешевле и безопаснее, чем три упаковки антибиотика для лечения.
Врачи хотят использовать докси-профилактику
Осознавая потенциальные риски, большинство западных экспертов в этой области с энтузиазмом относятся к преимуществам доксициклиновой профилактики ИППП среди МСМ, которые принимают до-контактную профилактику ВИЧ и не используют презервативы при сексуальных контактах. Безусловно, врачам по всему миру необходимы новые стратегии и подходы, чтобы переломить ситуацию с эпидемией ВИЧ и ИППП, и чтобы привлечь новых пациентов к медицинской помощи в области сексуального здоровья. Вероятно, что с развитием новых технологий профилактики и новых методов лечения, внедрение этой стратегии в клиническую практику в последствии послужит «порталом» для других инновационных услуг, таких, как инъекционные формы ДКП и АРТ или вакцины.
Проблемы, которые обсуждаются мировым медицинским сообществом по поводу докси-профилактики очень важны, и нам всем необходимо больше данных. Клинические испытания продолжаются в разных странах, и замечательно, что исследователи уделяют внимание тщательному изучению этого важного вопроса.
Во время разговора с одним из наших доверенных врачей, который назначает до-контактную профилактику ВИЧ клиентам нашей организации, врач сказал, что он рекомендует доксициклин в качестве профилактики ИППП тем своим пациентам, у которых за последние 6-12 месяцев был неоднократно выявлен сифилис. Он также отметил, что если бы в Украине было больше доступных достоверных данных о такой опции профилактики, врачи применяли бы ее в работе со своими пациентами, у которых есть повышенный риск инфицирования ИППП.
Однако здесь возникает еще и другая проблема: будут ли пациенты, которые без назначения врача принимают антибиотики в качестве профилактики ИППП, говорить об этом своим врачам?
Говорить врачу или нет?
Согласно опросу, проведенному среди отдельных клиентов Фонда menZDRAV, вероятность обращения за услугами докси-ПКП или докси-ДКП может быть очень высокой.
Для меня было удивительно узнать, что некоторые наиболее «продвинутые» клиенты нашей организации уже принимают доксициклин в качестве до- или пост-контактной профилактики сифилиса и хламидиоза, покупая доксициклин без предписаний врача в аптеках без рецепта. Чаще всего они принимают 2 таблетки по 100 мг за день до запланированного секса и 1 таблетку после сексуального контакта, то есть 3 таблетки. Большинство тех клиентов, которые «прописали» себе доксициклин самостоятельно, не сообщают своему врачу об этом, поскольку бояться осуждений и не хотят открыто говорить о своем сексуальном поведении.
Для тех клиентов, которые принимают докси-ПКП или докси-ДКП вместе с до-контактной профилактикой ВИЧ, мы настоятельно рекомендуем обсудить это со своим врачом, без страха осуждения со стороны специалиста или предполагаемой стигмы. Помните, что речь идет о вашем здоровье, и только врач может вам дать надлежащие медицинские рекомендации. Не стоит бояться того, что ваш врач, вероятно, не будет даже знать о такой стратегии. Обучение медицинских специалистов по вопросам профилактики ВИЧ и ИППП необходимо проводить постоянно, в том числе и при помощи опыта пациентов. В случае, если ваш врач ничего не сможет вам порекомендовать, помните о необходимости регулярно проходить тестирование на ВИЧ и ИППП, а не предполагать, что, принимая доксициклин, вы защищены на 100% от сифилиса или хламидиоза.
Вы также должны понимать, что врачи вам не могут официально рекомендовать эту стратегию, поскольку она еще окончательно не изучена. В настоящее время в разных странах проводится ряд исследований, результаты которых в скором времени помогут точно определить правильную дозировку и окончательно понять все вопросы лекарственной устойчивости. На данный момент, в качестве пост-контактной профилактики сифилиса и хламидиоза врачи в США и странах Западной Европы рекомендуют принимать две таблетки по 100 мг в течение 24 часов после секса, а в качестве до-контактной профилактики – 2 таблетки по 100 мг за 1 день до сексуального контакта или в день сексуального контакта. Однако они не рекомендуют делать это регулярно, потому что чем чаще принимается доксициклин, тем больше шансов возникновения лекарственной устойчивости.
Будет ли докси-профилактика официально доступна в Украине?
Как вы думаете, будет ли профилактика ИППП с помощью антибиотиков рекомендована, или по крайней мере одобрена Министерством охраны здоровья Украины или Центром общественного здоровья МОЗ Украины, и будут ли врачи ее назначать МСМ и другим категориям пациентов с высоким риском инфицирования ИППП?
Пока очень сложно об этом говорить. С одной стороны, Центры по контролю и профилактике заболеваемости США (CDC) уже располагают достаточным количеством данных, необходимым для принятия решения относительно этой стратегии. С учетом неподдельного интереса CDC к Украине, есть вероятность того, что в скором времени мы наверняка получим какие-либо рекомендации по этому вопросу. Но, с другой стороны, даже если эта стратегия не будет одобрена и у нас не будет никаких рекомендаций, врачи, у которых есть пациенты, принимающие ДКП и которым регулярно ставят диагноз хламидиоз и сифилис, должны знать о такой стратегии и иметь возможность рекомендовать ее своим пациентам в исключительных случаях.
Докси-профилактика – это действительно важный инструмент, который имеет потенциал снизить частоту заболеваемости хламидиозом и сифилисом. Особенно это важно сейчас, в пост-COVID-ный период, когда мы видим очередной рост заболеваемости ИППП, вероятно связанный с тем, что, «вырвавшись» из карантинных ограничений, люди вакцинируются и возвращаются к очень активной сексуальной жизни.
Высокий уровень распространенности бактериальных ИППП среди людей, принимающих до-контактную профилактику ВИЧ или АРТ для лечения ВИЧ указывает нам на срочную необходимость улучшить стратегии, подходы и программы профилактики и лечения. Основываясь на надежных данных последних исследований, мы сможем оказать существенное положительное влияние на заболеваемость ИППП и ВИЧ, превратив сухие цифры исследований в ориентир для современной клинической практики.
Ссылки:
- Gay Guys Are Takingan Antibioticto Prevent STIs – and Data Thus Far Suggests That’s OK. Tim Murphy. August 24, 2021
- Doxy PEP for STIs: Are We Ready for Prophylactic Doxycycline for MSM on HIV PrEP? Michael Broder. The Body Pro. November 18, 2020
- Doxycycline Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infections. Clinical Infectious Diseases. September 1, 2019
- Association of HIV Preexposure Prophylaxis With Incidence of Sexually Transmitted Infections Among Individualsat High Risk of HIV Infection. JAMA. April 9, 2019.
- Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: anopen-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. The Lancet. March 1, 2018.
Один ответ для “Докси-профилактика инфекций, передающихся половым путем”
Добавить комментарий
Очень интересная и новая тема. Если о дкп и пкп вич уже хорошо известно, то в отношении сифилиса и других иппп данная статья провоцирует больше вопросов, чем дает какую-либо ясность. Существуют ли рекомендуемые методики употребления доксицилина при дкп и пкп, с какой дозировкой и интервалом. Проходят ли исследования на людях и можно ли принять в них участие.
Еще остался вопрос в отношении гонореи. Подходит ли доксицилин для дкп и пкп гонореи или есть иные способы?