ДКП(PrEP) – це про відповідальність за власне здоров’я

Інтерв’ю з Наталією Рудюк,

лікарем-інфекціоністом Київської міської клінічної лікарні №5.

Спілкувалась Оксана Різова, медичний кореспондент,

кейс-менеджер menZDRAV.org, e-mail: oksana_rizova@menzdrav.org 

Можливість захиститись від інфікування ВІЛ за допомогою до-контактної профілактики ДКП(PrEP) зазвичай викликає багато питань. Щоб отримати на них відповіді, ми зустрілися з лікарем-інфекціоністом Київської міської клінічної лікарні №5 Наталією Михайлівною Рудюк.

Давайте уявимо часи, коли тестування на ВІЛ стало частиною кожного звичайного первинного обстеження пацієнта. Які “наслідки” можуть бути у такого нововведення?

Наталія Рудюк: Насправді? Ми подолаємо епідемію. Свого часу ми вже починали рухатись у цьому напрямку, намагаючись розповсюдити серед сімейних лікарів практику тестування громадян. Задум, по-перше, полягав у тому, щоб виявляти осіб з ВІЛ вчасно, а не через 10-15 років, коли їх стан без лікування перетворюється на важкий, і вони потрапляють до закладів охорони здоров’я. Якщо ВІЛ виявляти «на старті», пацієнти отримують антиретровірусну терапію якнайшвидше, відповідно, зменшується ризик інфікування інших співгромадян. Це – один із важливих факторів у боротьбі з  епідемією: вчасно виявили – своєчасно почали лікуваня.

Оксана Різова:

Що заважає цьому?

Наталія Рудюк: На жаль, первинна медична мережа – сімейні лікарі – досі цим не займаютья. Доступ до можливостей у них є: Департамент охорони здоров’я виділяє тести для потреб сімейних лікарів. Якби ж вони були зацікавлені…

Зі свого боку я не бачу ніяких протипоказань, тобто, не бачу, чому «ні». На мій погляд, якщо лікарю відомо все про стан здоров’я пацієнта, це добре для лікаря: він краще розуміє, як вести людину в сімейній медицині. Тож апріорі сімейний лікар повинен тестувати пацієнта на всі інфекції, щоб розуміти, що робити далі.  Якщо немає бажання робити тест на ВІЛ самостійно, можна скерувати людину до соціального працівника, кабінетів довіри, – у будь-якому разі варіанти, як діяти, є.

Оксана Різова:

ДКП(PrEP) може врятувати життя, – чи згодні Ви з такою думкою? На Ваш погляд, як застосування до-контактної профілактики ВІЛ впливає на здоров’я громадян?

Наталія Рудюк: ДКП(PrEP) не врятує життя, до-контактна профілактика захистить від ВІЛ-інфекції. Так, вона дійсно врятує від інфікування ВІЛ, але це – не таблетка, яка рятує життя. Одна з наших найбільших проблем у тому, що загальне населення взагалі не розуміє, що це – ДКП(PrEP). Люди не знають, тому що немає реклами, інформування, нічого. Ані жінки не знають про до-контактну профілактику, ані чоловіки, що мають гетеросекусальні контакти, ані ін’єкційні споживачі речовин, – ніхто взагалі. Коли ми починаємо їм про це розповідати, дуже дивуються.

Єдині, хто добре та на гідному рівні володіють інформацією про ДКП(PrEP) та все, що з цим пов’язане, – це ЧСЧ. Решта – дуже далекі. Доки загальне населення не буде поінфоримоване, покладати надії на поширення профілактики доволі важко. Більше того, у нас немає варіантів вибору, адже є лише тенофовір та емтрицитабин, а в світі вже використовується цілий спектр варіантів ДКП(PrEP): ін’єкції, гінекологічні кільця, – тобто, можна обрати варіант для кожного, адже це, в першу чергу, – профілактика, а не лікування. Через те, що вибір у нас невеликий, запропонувати рішення для всіх бажаючих неможливо.

Поясню на прикладі: до мене звернулась дівчина, в якої діагностовано захворювання нирок. На жаль, через високий ризик нефротоксичності, призначити наявні препарати я не можу, адже це може стати причиною погіршення стану її здоров’я. Що я можу їй запропонувати, крім презервативів, для профілактики ВІЛ? В Україні зараз – нічого. Наразі це впроваджується лише у Великобританії та США. Інші країни, скажімо так, поки що не настільки успішні в застосуванні та просуванні. Вартість деяких препаратів сягає 2-3 тис доларів. Тому, коли в Україні вони з’являться у загальному доступі, – велике питання. Думаю, не скоро.

Оксана Різова:

Від чого або від кого це залежить?

Наталія Рудюк: Це залежить від Центру громадського здоров’я МОЗ України. Можливо, як тільки вони домовляться, це питання буде вирішене

Проте, до-контактна профілактика, якщо зараз налагодити як слід її розповсюдження, – це потужний і перспективний інструмент, що допоможе зупинити епідемію в майбутньому. Звичайно, потрібна також робота і в освітньому напрямку: інформування населення, розповіді, реклама. Оскільки сексуально активна молодь, якій від 14 до 25 років, зараз вся в інтернеті, «ключі» до неї – інстаграм, тік-ток, – всі ресурси, де є «двіж». Доросліша аудиторія використовує інші носії, але телевізор – не на першому місці.

Ресурс для впровадження є, можливості є, а от знань і дієвих заходів щодо їх розповсюдження немає, інформованості немає. Можливо, потрібна якась масштабна кампанія. Я більше ніж впевнена, що якби люди мали більше інформації, вони б цікавилися і зі свого боку намагалися б розпитати у лікарів подробиці.

Коли кілька років тому AHF Ukraine влаштували рекламну кампанію з плакатами про ВІЛ, утворилася хвиля, спрацював свого роду резонанс. Після цього молодь до нас приходила, щоб просто зробити тест, люди почали замислюватись. Процес розпочався саме тому, що мали місце активні дії. Ми ж побачили пробудження уваги, зацікавленості: а що це, для чого, як?

А про ДКП(PrEP) взагалі ніхто нічого не знає. Якщо у наших пацієнтів, які починають прийом до-контактної профілактики, я виявляю сифіліс, скеровую їх до дерматолога. І ось лікар мені телефонує:

– Ви ж йому таблетки даєте?

– Так, але це – профілактика ВІЛ, – кажу.

– Він же ж таблетки АРТ п’є?

– Він п’є ДКП(PrEP) – це зовсім інша річ. П’є для того, щоб не інфікуватися ВІЛ, він – не інфікований пацієнт.

Згодом мене розуміють, і це добре. Насправді, лікарі про ДКП не знають. Єдині, хто знає, – інфекціоністи, але не всі, через одного: ті, хто займається видачею АРТ. Решта – ні.

Оксана Різова:

Хто може приймати ДКП(PrEP): особи, які мають постійний і значний ризик інфікування ВІЛ, зокрема, ВІЛ-негативні партнери людей, що живуть з ВІЛ, особи, які вживають ін’єкційні наркотики тощо?

Наталія Рудюк: Всі, хто цього потребує, – і особи, які мають високий ризик інфікування ВІЛ, зокрема, ВІЛ-негативні партнери людей, що живуть з ВІЛ, і особи, які вживають ін’єкційні наркотики тощо. Враховуючи умови війни, ДКП(PrEP) потрібна навіть тим медичним працівникам, які зараз перебувають на лінії зіткнення.

Оксана Різова:

Чому саме їм?

Наталія Рудюк: Їм бажано приймати ДКП(PrEP), адже вони працюють «по вуха» в крові: з ранами, травмами, порізами, – без рукавичок, – часто не встигають їх одягти. Це можливість захистити себе від ВІЛ-інфекції, адже невідомо, який ВІЛ-статус пацієнта, з яким працюєш. Про це ніхто не говорить, ніхто не знає, навіть у медичній спільноті з цим проблеми. Всі, хто ризикує, можуть приймати препарати ДКП(PrEP).

Оксана Різова:

ДКП(PrEP) потрібно приймати постійно чи можна час від часу?

Наталія Рудюк: Є два варіанти прийому для чоловіків: або щодня або «за вимогою».

Оскільки ЧСЧ освічені та начитані більше за інших, вони в курсі, що існує режим прийому ДКП(PrEP) «за вимогою», і багато хто обирає саме таку схему. Для жінок – прийом лише на постійній основі, другий варіант навіть не розглядається.

«За вимогою» – це чітка схема, яку називають 2-1-1. Є проміжок часу (не менше, ніж за 2 години, і не більше, ніж за 24 години) до сексуального контакту, коли потрібно прийняти перші дві таблетки. Після прийому перших 2 таблеток розраховується час наступного прийому. Через 24 години від прийому цих перших 2 таблеток користувач приймає ще 1 таблетку, а через 24 години – ще 1. Якщо в період після другого та/або третього прийомів таблеток сексуальні контакти трапляються знову, приймаємо ДКП/PrEP далі: по 1 таблетці через кожні 24 години від моменту останнього контакту.

Оксана Різова:

Чи обов’язково потрібно дотримуватись схеми?

Наталія Рудюк: Якщо чітко не дотримуватись проміжків часу (24 години), концентрація препарату буде знижуватись, і захист, на жаль, не буде ефективним.

Оксана Різова:

Тобто, графік потрібно або запам’ятати або зберегти десь у телефоні?

Наталія Рудюк: Зазвичай ми надаємо користувачам ДКП(PrEP) інформаційні матеріали, де є обидві схеми. Якщо говорити про жінок, які зазвичай застосовують щоденний прийом, складнощів із дотриманням схеми у них не виникає. Відповідну консультаційну роботу проводять соціальні працівники, вони ж, за потреби, перебувають на зв’язку з користувачами.

Варто зазначити, що ДКП(PrEP) – це профілактика, отже, лікар та/або соціальний працівник не можуть контролювати ступінь відповідальності пацієнта. В країнах Європи у медичних фахівців є можливість робити, за потреби, забір крові для визначення концентрації препарату. Такий аналіз виконується, зокрема, з метою контролю прийому таблеток ДКП(PrEP). В Україні немає такої можливості.

Оксана Різова:

Наскільки пацієнти прихильні схемі щоденного прийому і як часто змінюють її, починаючи приймати ДКП(PrEP) «за вимогою»?

Наталія Рудюк: Це індивідуально, адже залежить від характеру сексуальних контактів. Близько 70% пацієнтів приймають до-контактну профілактику «за вимогою». Є випадки, коли користувач спочатку обирає регулярний прийом, потім «за вимогою», а згодом знову повертається до регулярного. Більшість пацієнтів чітко дотримуються обраних схем, проте, є й такі, хто, використовуючи таблетки, примудряються прибігти за постконтактною профілактикою, бо забули випити ДКП(PrEP) вчасно.

Історія, коли на початку прийому ДКП(PrEP) ВІЛ-статус пацієнта негативний, а в ході прийому змінюється на позитивний, – це про відповідальність за власне здоров’я та уважне ставлення до себе і свого захисту.

Поясню на прикладі. Пацієнт М. навесні цього року приймав ДКП(PrEP) за щоденною схемою, потім «за вимогою», а влітку отримав таку кількість таблеток, щоб вистачило на три місяці. Невдовзі М. познайомився з О., хлопці почали зустрічатись, і, завдяки повній довірі один до одного, контакти стали постійними. О. запевнив М., що має негативний ВІЛ-статус, про що є відповідна довідка. М. припинив прийом ДКП(PrEP), а вже в липні, зробивши тест на ВІЛ, побачив, що результат позитивний. Згодом з’ясувалося, що О. насправді мав позитивний ВІЛ-статус.

На початку, коли людина приймає рішення про використання до-контактної профілактики ВІЛ, ми пояснюємо, що «все в її руках». Ми не можемо примушувати, нав’язувати ДКП(PrEP), проте пропонуємо варіанти, можливість захистити здоров’я. Але ситуації бувають різні.

Оксана Різова:

Які аналізи потрібно здавати, крім тесту на ВІЛ, щоб отримати ДКП(PrEP)?

Наталія Рудюк: Тест на креатинин крові, і, в ідеалі, звичайно, бажано зробити тест на гепатит В.

Оксана Різова:

А чи можна приймати ДКП(PrEP), якщо є хронічні захворювання?

Наталія Рудюк: Залежно від того, які хронічні захворювання. Якщо йдеться про хронічні захворювання нирок, на жаль, ДКП не призначається. Якщо мова йде про вірусний гепатит В, то, за умови щоденного прийому ДКП, ми говоримо про режим лікування, який поєднується з до-контактною профілактикою.

Оксана Різова:

Тобто, йдеться про можливість вилікувати гепатит В завдяки прийому таблеток для до-контактної профілактики ВІЛ?

Наталія Рудюк: Вірусний гепатит В, на жаль, лікується дуже важко, протягом 3-5 років, з послідуючим дослідженням антитіл. Якщо у пацієнта спрацьовує імунна відповідь на лікування, тобто, організм починає виробляти антитіла, ми припиняємо курс і можемо відмінити тенофовір. Але трапляються й такі ситуації, коли прийом тенофовіра є пожиттєвим. У разі наявності ВГВ (вірусного гепатиту В), тенофовір одночасно буде й препаратом для лікування цього захворювання. При цьому прийом до-контактної профілактики має відбуватися за щоденною схемою, адже потрібно, щоб і лікування було ефективним і резистентності до препарату не виникало. Схема «за вимогою» у цьому випадку не працюватиме.

Оксана Різова:

Чому існує високий ризик резистентності до тенофовіру?

Наталія Рудюк: Коли ДКП(PrEP) приймається «за вимогою», наприклад, раз або два рази на місяць, в організмі утворюється певна концентрація препарату, яка не є однаково стабільною. Є прийом – є концентрація, немає прийому – вона знижується, отже, вірус «тренується» чинити опір курсу лікування, що становить загрозу процесу одужання. Якщо дозволяє стан здоров’я, прийом препарату можна призупинити через рік, – це буде найменш проблематичним для пацієнта, адже в такому разі ризик резистентності до тенофовіру буде нижчим, ніж у випадку прийому «за вимогою».

Оксана Різова:

Чи є історії пацієнтів з Вашої власної практики, які запам’яталися найбільше?

Наталія Рудюк: Є, причому це історії, які мають, так би мовити, «освітню» складову, знаєте, коли кажуть: «Так робити не треба». Сім пацієнтів, які тривалий час приймали доконтактну профілактику, зіштовхнулися з реаліями життя і, на жаль, реалії перемогли.

Для когось випробуванням став короновірус, для інших – початок війни з росією. Люди, як вони самі кажуть, «мінімізували сексуальні контакти», а через півроку виявилось, що їхній ВІЛ-статус позитивний. При цьому запевняють, що «секс був 1-2 рази, лише з перевіреними партнерами, які сповістили, що вони негативні», але ж з результатами аналізів сперечатися важко. І це є найбільш прикрим: коли особи інформовані, «в темі», використовували до-контактну прфілактику ВІЛ півроку-рік, а потім раптом припинили це робити. На жаль, зупинка прйому таблеток спричинила зниження захисних можливостей, через що вірус імунодефіциту залишився в організмі.

Щодо гарних прикладів: є користувачі ДКП(PrEP), які з нами ще з самого початку проекту, – з 2018 року. Всі вони, а це 25 осіб, регулярно використовують доконтактну профілатику за схемою щоденного прийому, і саме з того часу пацієнти її дотримуються, адже їм так комфортно. Що радує: користувачі захищені від інфікування ВІЛ, оскільки ніхто з них не припинив прийом таблеток ДКП(PrEP). До-контактна профілатика дійсно працює, просто потрібно більш активно доносити інформацію і робити так, щоб люди цікавилися, – так вони розумітимуть, що в них є альтернативний варіант захисту. Якщо альтернативи немає, це погано, тому що це обмежує.

Оксана Різова:

Чи захищає ДКП(PrEP) від інших захворювань? Можливо, тепер можна не користуватися іншими засобами захисту?

Наталія Рудюк: Ні, не можна не користуватися. До-контактна профілактика захищає лише від ВІЛ-інфекції. На жаль, решту інфекцій вона не охоплює. Засоби індивідульного захисту потрібні, адже для решти інфекцій, ЗПСШ, зокрема, таких як сифіліс, герпес, гонорея тощо, профілактики немає. Єдиний захист – це презерватив. Отже, не користуватися засобами захисту не можна.

Оксана Різова:

У 2014 році, коли розвиток цього напрямку тільки починався, всі лікарі відмовлялися від ДКП(PrEP). Що вперше Ви, як лікар, відчули/подумали, коли дізналися про ДКП(PrEP): це ж призначати АРТ-препарати ВІЛ-негативним людям у той час, коли не вистачало АРТ для ВІЛ-позитивних людей?

Наталія Рудюк: У 2014 році, на початку, коли Дмитро Філіппов представляв нам профілактичну програму ДКП(PrEP) як проект, лікарям не вистачало чіткого розуміння, якими будуть результати, не вистачало пояснень. Тоді ще тривав процес клінічних досліджень, ми говорили, що ДКП(PrEP) проходить етап випробувань, і єдине, чого боялися, – резистентності.

Лікарі не хотіли, щоб утворилася ситуація, за якої пацієнт отримав таблетки, а через місяць-два його ВІЛ-статус змінився б на позитивний. Чи буде в такому разі розвиватися резистентність до тенофовіру? Ми не хотіли втратити один із якісних препаратів, боялися що він припинить працювати і буде неефективним. Оскільки нам невідомо, зокрема, на якому етапі пацієнт може інфікуватись, є ризик, що ми його не «підхопимо» вчасно. А якщо людина прийде до нас, наприклад, через місяць, чи зможемо ми їй призначати тенофовір у подальшому, якщо ризик резитентності буде підвищеним?

Повне розуміння було відсутнє й через те, що у лікарів не було переконливих результатів клінічних досліджень для масштабів Києва. Йшлося про 100-200 осіб, що недостатня, не показова кількість для такого міста. Отже, ми побоювалися втратити схему з тенофовіром, яка була однією з основних. Вже потім, коли з’явилось більше інформації, ми переконалися, що не залишимося без схеми, і що можна «видихати» та призначати ДКП(PrEP).

Оксана Різова:

Давайте поговоримо про стигму. Одна з причин, через яку пацієнти не хочуть йти до Центру СНІДу, це впевненість в тому, що «всі подумають, що вони ВІЛ-позитивні». Прокоментуйте, будь ласка.

Наталія Рудюк: Звичайно, кожен пацієнт має індивідуальні поведінкові особливості. Є й думки на кшталт: «Я зустріну там знайомих, які мене впізнають, і всі вони вирішать, що в мене ВІЛ» або «Всі дізнаються про мій статус». Важко сказати, що це стосується лише ДКП(PrEP), адже часто йдеться і про антиретровірусну терапію.

Проте, зараз до нас приходить величезна кількість людей: за ДКП, антиретровірусною терапією тощо, і, за нашими спостереженнями, пацієнти стали менше боятися, хто що про них подумає. Є навіть такі, хто «в черзі» на прийом вже познайомилися, почали спілкуватися і тепер «тусуються» разом. На мій погляд, упередженість знижується, і забобони потроху ламаються. Одна з можливих причин – війна. Багато людей виїхали, і за таблетками приходять за довіреністю родичі та знайомі: «за брата заберу», «за друга заберу».

На початку березня 2022 року, коли багато громадян тривалий час перебувало в метро та сховищах, до нас прибігали волонтери: «Мені сказали, що тут потрібно отримати якісь таблетки, ось документи, дайте мені таблеток». Звичайно, пацієнти до нас перед тим телефонували: «До вас приїде волонтер, він не в курсі». Тобто, зараз я не бачу зростання упередженості, не чую, щоб люди багато думали про це.

Оксана Різова:

Якщо казати про самостигматизацію, наскільки вона заважає приймати рішення щодо прийому ДКП(PrEP)?

Наталія Рудюк: Трапляється, що коли пацієнт вирішує обрати щоденний прийом, чуємо думки вголос: «Я ж не часто, я ж не цей», тобто, не працівник(-ця) комерційного сексу. Але не можна казати, що самостигма має суттєву вагу серед інших причин.

Найбільша кількість таких реакцій – у пацієнтів, які отримують антиретровірусну терапію. Комусь сказати – ні, розповісти – ви що? З родичами поділитися – катастрофа. Багато хто з цих людей, зазвичай, дуже важко комусь відкривають свій статус. Не вистачає підтримки, складно перебудувати себе і розповісти, навіть рідним. Таблетки ховають. Ось, якщо одразу після виявлення ВІЛ-інфекції комусь розповіли про себе, – тільки ті люди й залишаються «в курсі» і поруч.

Оксана Різова:

Як це можна пояснити? З чим це пов’язано?

Наталія Рудюк: У нас немає культури поведінки населення щодо ставлення до ВІЛ-інфекції, і 70% громадян вважають, що це – чума, зараза, а не хронічне захворювання, яке ефективно стабілізується і з яким можна спокійно жити. До цього часу ВІЛ все ще вважається катастрофою. Навіть до сифілісу ставляться легше, ніж до ВІЛ-інфекції.

Оксана Різова: 

Епідемій завжди боялися. Епідемії сифілісу не було, а ВІЛ – є.

Наталія Рудюк: Зараз стільки діагностується сифілісу, що про це просто не розповідають.

Оксана Різова:

Чи могли б поділитися Вашими думками щодо важливості розкриття статусу?

Наталія Рудюк: Перший час після виявлення ВІЛ пацієнт часто перебуває в шоці. Тож, якщо одразу поділитися цією інформацією з кимось, люди легше ставляться до такої новини, вони щиро співчувають, «перетравлюють інформацію» разом, адже теж тільки-но дізналися. Чим довше тягти, тим важче сказати. Якщо ні з ким не говорити на цю тему, якщо ніхто не буде знати, психологічний тиск буде збільшуватись, ти сам себе «з’їдатимеш». Тут йдеться не стільки про «перекладення на когось», скільки про психологічну підтримку. Якщо раптом щось трапиться, ти можеш зателефонувати тій людині, яка знає про тебе все. Потрібно оцінювати всі ризики та проблеми.

Я завжди пацієнту наполегливо рекомендую, щоб у нього була людина або кілька осіб для підтримки. Впоратись із проблемами можливо й самостійно, але іноді просто потрібно виговоритися, не тримати все в собі. Тобто, самостигматизація нікуди не поділася. А в умовах війни вона стала більш «удосконаленою». «Дах» їде в усіх.

Оксана Різова:

Що б Ви рекомендували пацієнтам, які приймають до-контактну профілактику; лікарям, які призначають ДКП(PrEP); неурядовим організаціям, що працюють у цьому напрямку?

Наталія Рудюк: Пацієнтам – оцінити свої ризики: якщо є потреба мати захищені статеві контакти, приймаємо ДКП(PrEP), якщо немає, – не приймаємо. Якщо прийом вже розпочато, дотримуємось рекомендацій щодо схем, проміжків часу тощо. Не запиваємо алкоголем, не поєднуємо з іншими таблетками.

Лікарям – найголовніше, щоб у них з’явилося бажання призначати ДКП(PrEP), – ось і все. З лікарями потрібна робота, адже вони мають розуміти, що являє собою до-контактна профілактика. Поки що, як показує практика, більшість не розуміють. Вони вважають, що додаткові звіти та ведення документації потребують часу, але, з іншого боку, – не більше, ніж для призначення АРТ. Алгоритм навіть простіший, адже тут зона відповідальності швидше більша у пацієнта, ніж у лікаря. Тобто, якщо користувачі бажають отримати ДКП(PrEP), вони отримують; якщо ні, – ніхто не змушує.

У разі ж з АРТ потрібен контроль: треба здавати аналізи крові, зокрема, на вірусне навантаження тощо. В разі ДКП(PrEP) лікар не контролює користувача. Єдине, що, за умови постійного прийому, медичний фахівець періодично здійснює нагляд за видільною функцією нирок.

Неурядовим організаціям я б рекомендовала детальніше пояснювати пацієнтам схеми прийому. Наче й роз’яснили, наче й зрозуміло, а коли користувач приходить до лікаря: «Мені ніхто нічого не казав». Десь почув, десь не почув. Бажаю всім відповідально ставитися до свого здоров’я та дотримуватись рекомендацій лікарів.

Оксана Різова:

Команда ГО menZDRAV Foundation-UA дякує Вам за цікаве інтерв’ю та допомогу у пошуку відповідей на запитання наших підписників.