Ми цінуємо життя. Ми цінуємо здоров'я.

Докси-профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом

Дмитро Філіппов, PhD
Голова Фонду menZDRAV,
Головний редактор menZDRAV.org
E-mail: Dzmitry_Filippau@menzdrav.org


 

Ще три роки тому, в ході реалізації проекту Глобального фонду з до-контактної профілактики ВІЛ (ДКП) серед чоловіків, які практикують секс з чоловіками (ЧСЧ), я прийшов на зустріч в шкірно-венерологічний диспансер на вул. Саксаганського в Києві. Обговорюючи з керівництвом клініки можливості впровадження ДКП на їх базі, я запитав, а як щодо профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ)? Директор мені сказав, що з появою програми ДКП в клініці різко збільшилася кількість ЧСЧ-пацієнтів з сифілісом і гонореєю, які раніше вже лікували ці бактеріальні інфекції, і що зростання ІПСШ спостерігається не тільки серед тих пацієнтів, які приймають ДКП, а й тих, хто живе з ВІЛ і приймає антиретровірусну терапію (АРТ). Він також зазначив, що в зв’язку з ростом повторних випадків сифілісу, профілактика ІПСШ була б гарною, але, можливо, ризикованою стратегією, оскільки це може привести до лікарської стійкості до антибіотиків і стати серйозною проблемою в подальшому.

Це було три роки тому. Що змінилося за цей час в Україні і в світі? Чи виправдані були побоювання директора провідної в Україні шкірно-венерологічної клініки?

Рівень інфекцій, що передаються статевим шляхом, особливо сифілісу, гонореї і хламідіозу серед ЧСЧ в Україні зростає. На жаль, у нас немає чітких статистичних чи аналітичних даних щодо динаміки захворюваності ІПСШ до- і після початку реалізації програм по ДКП, проте мої висновки і висновки моїх колег про зростання нових і повторних випадків інфікування ІПСШ засновані на звітах лікарів, з якими ми працюємо, і аналізі кейсів пацієнтів і клієнтів нашої організації – Фонду menZDRAV.

Безумовно зростання цих бактеріальних ІПСШ серед ЧСЧ, які приймають ДКП, можна пояснити зниженням частоти використання презервативів. Серед медичних фахівців існує думка, яку я не можу розділити без достатніх наукових доказів, про те, що зростання ІПСШ пов’язано з появою до-контактної профілактики ВІЛ та стратегії «Н = Н», яка означає, що при невизначуваному вірусному навантаженні, яке досягається регулярним прийомом АРТ, ВІЛ не передається під час сексу без презерватива (буквально означає: «Не визначається» = «Не передається»).

Що таке «Докси-профілактика»?

 У Західній Європі, США, Австралії, Канаді та інших розвитих країнах фахівці системи громадської охорони здоров’я і медичні працівники відстоюють ідею використання доксицикліну в якості профілактики бактеріальних ІПСШ, особливо серед пацієнтів, які належать до груп підвищеного ризику, зокрема – серед ЧСЧ, які отримують до-контактну профілактику ВІЛ і які мають такі фактори ризику, як секс без презерватива, кілька сексуальних партнерів та ІПСШ в анамнезі. Питання застосування доксицикліну в якості до- або пост-контактної профілактики ІПСШ, вивчаються досить давно і продовжують вивчатися зараз.

 Докси-ДКП – це до-контактна профілактика ІПСШ доксициклином, яка передбачає прийом доксицикліну перед сексуальним контактом. Докси-ПКП – це пост-контактна профілактика ІПСШ, яка полягає в прийомі доксицикліну в проміжку від 24-х до 72-х годин після незахищеного сексуального контакту, тобто сексу без презерватива. Іншими словами, Докси-ДКП і Докси-ПКП – це практика прийому таблеток доксицикліну за день до, під час та/або після сексу без презерватива з метою запобігання інфікування на сифіліс і хламідіоз.

 У чому каверза?

Незважаючи на потенційну ефективність, ця стратегія профілактики ІПСШ не позбавлена ​​ризиків. Основний ризик цієї стратегії полягає в тому, що такий прийом доксицикліну може сприяти лікарської стійкості до протимікробних препаратів не тільки проти патогенів, що передаються статевим шляхом, а й проти інших бактерій, що викликають поширені позалікарняні інфекції, таких, наприклад, як золотистий стафілокок (Staphylococcusaureus), постійними носіями якого є приблизно 25-40% населення, і який може зберігатися на шкірних покривах і слизових оболонках верхніх дихальних шляхів.

У кількох країнах в даний час проводяться масштабні клінічні дослідження лікарської стійкості в лікуванні сифілісу і хламідіозу доксицикліном. Як відомо, лікарська стійкість стала величезною проблемою в лікуванні гонореї, яку дуже важко вилікувати через її стійкості до антибіотиків. Однак до сих пір не зафіксовано жодного випадку лікарської стійкості в лікуванні хламідіозу або сифілісу доксициклином.

Доксициклін, який використовується вже більше 50 років, в цілому безпечний і добре переноситься. Це стосується навіть тих випадків, коли цей антибіотик застосовують протягом тривалого часу, наприклад, при лікуванні малярії, емфіземи, хвороби Лайма, лептоспірозу, акне або розацеа. Його основні побічні ефекти, такі як фототоксичність і езофагіт (виразка стравоходу, викликана тривалим прийомом ліків), добре відомі, і їх можна уникнути. У порівнянні з іншими класами антибіотиків, доксициклін набагато рідше сприяє виникненню шлунково-кишкових розладів, викликаних тривалим прийомом препаратів. При цьому, підкреслю, доведено, що при лікуванні сифілісу або хламідіозу доксициклін не викликає лікарської стійкості.

 Доказова база

Серед медичних фахівців поки немає єдиної думки щодо профілактики ІПСШ антибіотиками, оскільки немає достатньої кількості надійних клінічних даних. Виступаючи на користь докси-профілактики, лікарі відзначають, що люди, які приймають до-контактну профілактику ВІЛ-інфекції, мають відносно високий рівень поширеності бактеріальних ІПСШ та потребують їх профілактиці. Це підтверджується кількома авторитетними дослідженнями.

Так, в австралійському дослідженні PrEPX взяли участь майже 3000 МСМ, які приймали до-контактну профілактику ВІЛ. У 25% учасників дослідження протягом одного року спостереження, було діагностовано більше однієї ІПСШ, при цьому 13% учасників за рік участі в дослідженні перенесли ІПСШ від 3 до 5 разів.

У дослідженні IPERGAY, проведеному у Франції, взяли участь 232 дуже (!) сексуально-активних МСМ, які приймали до-контактну профілактику ВІЛ і при сексі не використовували презервативи. Серед учасників дослідження також спостерігався високий рівень захворюваності на ІПСШ. У цій досліджуваній групі було виявлено, що протягом кількох місяців у тих чоловіків, які приймали одноразово дозу 200 мг доксицикліну протягом 24 годин після незахищеного сексу, спостерігалося зниження захворюваності на сифіліс більше ніж на 73%, а на хламідіоз – більш ніж на 70%. Примітно, що дослідження не виявило яких-небудь змін в зниженні рівня захворюваності на гонорею. Це не було несподіванкою, оскільки відомо, що більше 50% штамів гонореї у Франції стійкі до тетрацикліну, класу антибіотиків, до якого належить доксициклін.

На підставі цих даних дослідники прийшли до висновку, що пост-контактна профілактика ІПСШ із застосуванням доксицикліну значно знижує рівень захворюваності на бактеріальні ІПСШ серед ЧСЧ з підвищеним поведінковим ризиком. Однак дослідники відзначили, що цих даних все ще недостатньо, щоб зробити цю стратегію широко-застосовною.

Важливо розуміти, що ІПСШ не просто доставляють незручності, але можуть мати серйозні фізичні наслідки. Сифіліс може викликати втрату слуху або сліпоту, а також безпліддя у жінок. Нейросифілітичний васкуліт може привести до інсульту. Венерична лімфогранульома – прояв хламідіозу – може викликати безліч виснажливих ефектів, включаючи важкий проктит та інші тазові, периректальні і генітальні ускладнення як у жінок, так і у чоловіків. Гонорею стає все важче лікувати через зростання стійкості до протимікробних препаратів. Крім того, не варто забувати про роль ІПСШ, яку вони мають у підвищенні ризику передачі ВІЛ: ІПСШ є «воротами» для вірусу.

Очевидно, що навіть найсильніші ліки не будуть працювати, якщо люди їх не будуть приймати. Результати вищеописаних досліджень показують, що люди, які приймають до-контактну профілактику ВІЛ і у яких є підвищений ризик інфікування ІПСШ, хочуть отримати доступ до докси-ПКП і будуть прихильні до прийому антибіотиків.

Фахівці, що підтримують докси-профілактику, кажуть, що у них з’явилася можливість реалізації нової цілеспрямованої стратегії, і при цьому відзначають, що докси-ПКП або докси-ДКП не слід призначати всім, її необхідно рекомендувати лише тим, хто приймає до-контактну профілактику ВІЛ, піддається підвищеному ризику ІПСШ, неодноразово переносили ІПСШ в минулому і зацікавлені в додатковому інструменті для захисту від інфікування ІПСШ.

Лікарі, які виступають проти докси-профілактики, стверджують, що пост-контактна профілактика доксициклином призведе до надмірного впливу антибіотиків на популяційному рівні. Однак прихильники цієї стратегії підкреслюють, що докси-профілактика є стратегією, дуже вузько спрямованою на ЧСЧ з високим ризиком, які приймають до-контактну профілактику ВІЛ, і тому побоювання з приводу потенційного негативного впливу докси-профілактики на населення перебільшені. Також вони зазначають, що профілактика ІПСШ в короткостроковій перспективі призведе до меншого використання антибіотиків в довгостроковій перспективі, тобто три таблетки антибіотика для профілактики будуть набагато дешевше і безпечніше, ніж три упаковки антибіотика для лікування.

Лікарі хочуть використовувати докси-профілактику

Усвідомлюючи потенційні ризики, більшість західних експертів в цій галузі з ентузіазмом ставляться до переваг доксициклінової профілактики ІПСШ серед ЧСЧ, які приймають до-контактну профілактику ВІЛ і не користуються презервативами при сексуальних контактах. Безумовно, лікарям по всьому світу необхідні нові стратегії і підходи, щоб переламати ситуацію з епідемією ВІЛ та ІПСШ, і щоб залучити нових пацієнтів до медичної допомоги в області сексуального здоров’я. Ймовірно, що з розвитком нових технологій профілактики та нових методів лікування, впровадження цієї стратегії в клінічну практику надалі послужить «порталом» для інших інноваційних послуг, таких, як ін’єкційні форми ДКП і АРТ або вакцини.

Проблеми, які обговорюються світовою медичною спільнотою з приводу докси-профілактики дуже важливі, і нам всім необхідно більше даних. Клінічні дослідження тривають в різних країнах, і чудово, що дослідники приділяють увагу ретельному вивченню цього важливого питання.

Під час розмови з одним з довірених лікарів, який призначає до-контактну профілактику ВІЛ клієнтам нашої організації, лікар сказав, що він рекомендує доксициклін в якості профілактики ІПСШ тим своїм пацієнтам, у яких за останні 6-12 місяців неодноразово був встановлений діагноз сифіліс. Він також зазначив, що якби в Україні було більше доступних достовірних даних про таку опцію профілактики, лікарі застосовували б її в роботі зі своїми пацієнтами, у яких є підвищений ризик інфікування ІПСШ.

Однак тут виникає ще й інша проблема: чи будуть пацієнти, які без призначення лікаря приймають антибіотики як профілактику ІПСШ, говорити про це своїм лікарям?

Говорити лікарю чи ні?

Згідно з опитуванням, проведеним серед окремих клієнтів Фонду menZDRAV, ймовірність звернення за послугами докси-ПКП або докси-ДКП може бути дуже високою.

Для мене було дивно дізнатися, що деякі найбільш «просунуті» клієнти нашої організації вже приймають доксициклін як до- або пост-контактну профілактику сифілісу і хламідіозу, купуючи доксициклін без приписів лікаря в аптеках без рецепта. Найчастіше вони приймають 2 таблетки по 100 мг за день до запланованого сексу і 1 таблетку після сексуального контакту, тобто 3 таблетки. Більшість тих клієнтів, які «прописали» собі доксициклін самостійно, не повідомляють свого лікаря про це, оскільки боятися засуджень і не хочуть обговорювати з лікарем свою сексуальну поведінку.

Для тих клієнтів, які приймають докси-ПКП або докси-ДКП разом з до-контактною профілактикою ВІЛ, ми настійно рекомендуємо обговорити це зі своїм лікарем, без страху осуду з боку фахівця або передбачуваної стигми. Пам’ятайте, що мова йде про ваше здоров’я, і ​​тільки лікар може дати вам належні медичні рекомендації. Не варто боятися того, що ваш лікар, ймовірно, не буде навіть знати про таку стратегію. Навчання медичних фахівців з питань профілактики ВІЛ та ІПСШ необхідно проводити постійно, в тому числі і за допомогою досвіду пацієнтів. У разі, якщо ваш лікар нічого не зможе вам порадити, пам’ятайте про необхідність регулярно проходити тестування на ВІЛ та ІПСШ, а не припускати, що приймаючи доксициклін, ви захищені на 100% від сифілісу або хламідіозу.

Ви також повинні пам’ятати, що лікарі вам не можуть офіційно рекомендувати цю стратегію, оскільки вона ще остаточно не вивчена. В даний час в різних країнах проводиться ряд досліджень, результати яких незабаром допоможуть точно визначити правильне дозування і остаточно зрозуміти всі питання лікарської стійкості. На даний момент, лікарі в США і країнах Західної Європи в якості пост-контактної профілактики сифілісу і хламідіозу рекомендують приймати дві таблетки доксицикліну по 100 мг протягом 24 годин після сексу, а в якості до-контактної профілактики – 2 таблетки по 100 мг за 1 день до сексуального контакту або в день сексуального контакту. Однак вони не рекомендують робити це регулярно, тому що чим частіше приймається доксициклін, тим більше шансів виникнення лікарської стійкості.

Чи буде докси-профілактика IПСШ офіційно доступна в Україні?

Як ви думаєте, чи буде профілактика ІПСШ за допомогою антибіотиків рекомендована або принаймні схвалена Міністерством охорони здоров’я України або Центром громадського здоров’я МОЗ України, і чи будуть лікарі її призначати ЧСЧ та іншим категоріям пацієнтів з високим ризиком інфікування ІПСШ?

На мою думку про це говорити поки дуже рано і складно. З одного боку, Центри з контролю і профілактиці захворюваності США (CDC) вже мають у своєму розпорядженні достатню кількість даних, необхідних для прийняття рішення щодо цієї стратегії. З урахуванням непідробного інтересу CDC до України, є ймовірність того, що незабаром ми напевно одержимо якісь рекомендації з цього питання. Але, з іншого боку, навіть якщо ця стратегія не буде схвалена і у нас не буде ніяких рекомендацій, лікарі, у яких є пацієнти, що приймають ДКП і яким регулярно ставлять діагноз хламідіоз і сифіліс, повинні знати про таку стратегію і мати можливість рекомендувати її своїм пацієнтам у виняткових випадках.

Докси-профілактика – це дійсно важливий інструмент, який має потенціал знизити частоту захворюваності хламідіозом і сифілісом. Особливо це важливо зараз, в пост-COVID-ний період, коли ми бачимо чергове зростання захворюваності на ІПСШ, ймовірно пов’язане з тим, що, вирвавшись з карантинних обмежень, люди вакцинуються і повертаються до дуже активного сексуального життя.

Високий рівень поширеності бактеріальних ІПСШ серед людей, які приймають до-контактну профілактику ВІЛ або АРТ для лікування ВІЛ вказує нам на термінову необхідність поліпшити стратегії, підходи та програми профілактики і лікування. Ґрунтуючись на надійних даних останніх досліджень ми зможемо зробити істотний позитивний вплив на захворюваність ІПСШ та ВІЛ, перетворивши сухі цифри досліджень в орієнтир для сучасної клінічної практики.

 


Посилання:

  1. Gay Guys Are Taking an Antibiotic to Prevent STIs – and Data Thus Far Suggests That’s OK. Tim Murphy. August 24, 2021
  2. Doxy PEP for STIs: Are We Ready for Prophylactic Doxycycline for MSM on HIV PrEP? Michael Broder. The Body Pro. November 18, 2020
  3. Doxycycline Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infections. Clinical Infectious Diseases. September 1, 2019
  4. Association of HIV Preexposure Prophylaxis With Incidence of Sexually Transmitted Infections Among Individualsat High Risk of HIV Infection. JAMA. April 9, 2019.
  5. Post-expo sure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: anopen-label randomised sub study of the ANRS IPERGAY trial. The Lancet. March 1, 2018.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *